胆道锁闭的发病与治疗


  什么是胆道闭锁


  
  胆道闭锁(BiliaryAtresia,BA)是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性肝硬化天性胆道闭锁而最终发生肝功能衰竭的疾患,是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一。
  
  胆道闭锁的分类
  
  I型:总胆管闭锁(占总数10%);
  
  II型:肝总管闭锁(占总数2%);
  
  Ⅲ型:肝门部闭锁(占总数88%);
  
  前两型被认为是可以矫正型(可吻合型),第Ⅲ型被认为是不能矫正型(不可吻合型)。
  
  胆道闭锁的发病原因

  
  本病的病因虽多,但最终结果是胆汁排泄通路梗阻,出现阻塞性黄疸。近期研究表明,肝内、外胆道的发育为两个来源,从而可以解释胆道闭锁者胆囊以下管道可以通畅,而肝胆管以上管腔纤维化致闭锁的情况。
  
  1、病毒感染学说:
  
  病源的研究热点主要集中于巨细胞病毒(CMV),轮状病毒(RRV),呼肠孤病毒III型和人乳头瘤病毒(HPV)。
  
  2、免疫损伤学说:
  
  1993年,Schreiber提出“多重打击”假说,认为某种病毒或毒素侵入胆管上皮内,导致胆管上皮表达新的抗原,该抗原被T细胞识别,引发了自身免疫反应,最终导致胆管上皮损伤和肝外胆管的纤维化。Chuang等认为先天性免疫在BA发生中也起着重要的作用,BA患儿可能存在某种遗传缺陷,导致机体对未知病原体的易感性增强,通过刺激免疫细胞的模式识别受体(PRR)激活了先天性免疫系统,该系统与获得性免疫系统共同作用导致BA发生和进展。
  
  3、移植物抗宿主损伤学说:
  
  人体内的母体微嵌合体引发的移植物抗宿主损伤可能参与了BA的发生。BA和GVHD(移植物抗宿主病)有很多的相似性:
  
  a.在BA患儿的肝脏中,Kupffer细胞、CD8+和CD4+淋巴细胞存在于损伤的胆管细胞周围,并且在数量和体积上都表现有增高的现象,这在组织学特性方面与GVHD相似。
  
  b.二者的炎症反应也都与粘附分子、HLA-Ⅰ类和Ⅱ类分子在肝细胞和胆管上皮细胞的表达增高有关。
  
  研究发现,母体微嵌合体可能通过启动GVHD样反应参与了某些自身免疫性疾病的发生,母体微嵌合体可能以同样的方式参与了BA的发生。BA患者肝脏内存在母体微嵌合体,并且后者与BA的免疫损伤存在关联性,但仍需大量的研究来证实BA是一个由母体微嵌合体诱导的GVHD样自身免疫疾病。
  
  4、遗传病因学说:
  
  一般认为BA并非一种遗传性疾病。然而,Smith等曾报道了一对双卵双胞胎姐妹和她们的一个同胞兄弟均患BA的家族性聚集案例,加之他们以往记录的29例家族性BA案例,支持BA是由遗传性和获得性因素共同作用的假说。通常认为,BA患者可能存在某些易感基因,它们包括DLK1,CTGF,ICAM-1,INV,CFC1,jagged1,MIF等。
  
  5、发育不良学说:
  
  胚胎型BA在出生前就可以检测到胆道系统的异常变化。Hinds等曾对194例BA患儿的产前超声进行研究,其中9例诊断为胆道囊性畸形(占总数的4.6%).产前消化酶的研究显示BA导致的胆汁梗阻在胚胎时期就已经发生,为BA发生于胚胎时期提供了证据。除产前诊断外,胚胎发生学方面的研究也为BA的发育不良学说提供了有力证据。
  
  胆管板重塑失败是BA发育不良学说的重要理论依据。据研究发现,BA肝门区的异常胆管与胎儿胆管板结构有极强的相似性。胆管板是如何重塑的?研究发现凋亡机制伴随整个肝内胆管发育过程,细胞凋亡和增生的活性在未完成重塑的胆管板内较高,在已完成重塑的胆管板内相对较低,这表明胆管板的重塑受调节上皮增生和凋亡的双重因素影响。Petersen等报道了门周间质在胚胎发育过程中的作用:门周间质可以侵入与其接触的肝碎片,诱导间质周围肝细胞群落的形成,并且这些细胞群落中有内腔形成。通过与正常肝脏的发育比较,该研究表明门周间质的相互作用可能参与了肝门处胆管的分化和重塑过程,该过程的调节紊乱可能导致了BA的发生。
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